SCHEDA DI PARTECIPAZIONE “RACCONTI AZZEROCO2”

Nome/Cognome dell'Autore
	
Titolo dell'opera
	
Breve Sinossi (max.10 righe)

	
L'opera è stata già pubblicata o ha ricevuto altri premi?
	
Indirizzo dell'Autore	
Contatti (mail, numero telefonico, fax)
	
L'autore possiede una posizione S.I.A.E.?

Autorizzo la Casa editrice XL al trattamenti dei miei dati personali e alla pubblicazione del mio racconto nell’ambito del concorso,
Autorizzano altresì l’eventuale raccolta delle opere selezionate in una pubblicazione ad uso promozionale del concorso la cui distribuzione sarà nazionale. Infine, autorizzano la direzione a conservare nel proprio archivio copia dell’opera e a poterla utilizzare a fini di ricerca e di promozione, anche in sedi e contesti diversi da quello del concorso, ad esclusione di ogni utilizzo commerciale e a tutela degli interessi degli autori. 	

Data										Firma